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FICHA
DE ADSCRIPCIÓN COMO BENEFACTOR DE ADEPA”
Datos de Identificación
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Código Postal |
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Fax |
| E´mail |
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Modalidad de pago
(Marcar con una X)
| Cuota anual (10 Euros) |
Cuota anual: ............... |
| Recibo único: |
Recibo semestral |
| Otras aportaciones |
Cantidad: |
Boletín
de domiciliación bancaria
Entidad
bancaria:_______________________________
Dirección
de la sucursal:__________________________
Código
Cuenta Cliente:___________________________
Sr.
Director:
Ruego
que con cargo a mi cuenta, y hasta nueva orden, me sean cargados los
recibos que periódicamente sean presentados a mi nombre y / o a nombre
de :______________
por/para/ADEPA.
Fecha: en
, el / /99
Fdo:
Nombre y apellidos
DNI:
|
